Irritábilis bél szindróma

Az irritábilis bél szindróma (IBS) a gyomor-bél rendszer működési rendellenessége, amelyet hasi fájdalom, kellemetlenség érzés, díszkomfort, a székürítés zavara (hasmenés, székrekedés vagy a kettő váltakozása) és/vagy hasi feszülés, puffadás jellemez, hátterében nem mutatható ki szervi rendellenesség illetve betegség.

Az IBS a leggyakoribb gyomor-bél rendszeri rendellenesség, amely a felnőtt lakosság 15-25%-át érinti. Leggyakrabban a fiatalabb felnőtt korban kezdődik, de gyakori már serdülőkorban, és előfordulása nem ritka idősebb korban sem. A betegséget civilizációs kórképnek tartják. Tehát összefüggésbe hozzák az iparosodással, a hajszolt életmóddal, a városi jellegű életformával, a táplálkozási szokások változásával, az egymás mellett élés kérdéseivel és még egy sor hasonló tényezővel.

Orvoshoz panaszaival az IBS betegeknek csupán negyede fordul. A többiek látott, vagy tanult módszerekkel kísérlik meg a panaszokat uralni. A nők/férfiak aránya az orvoshoz forduló betegek között átlagosan 4:1. Minél súlyosabbak a tünetek, annál magasabb a nők aránya. Enyhébb esetekben a nőférfi arány 2:1, míg a legsúlyosabbak között 4-5:1.

A tünetek általában a fiatal életkorban kezdődnek, és évtizedekig tartanak. A panaszok állandóak, vagy vissza-visszatérők. A betegeknek a panaszok az esetek többségében időnként, hullámzóan okoznak kellemetlenséget, kisebb arányban azonban a tünetek súlyosan befolyásolhatják a páciens életminőségét és nehezítik a mindennapi életvitelt, a mindennapi létet. Ezek a betegek félnek az utazástól, távol maradnak az eseményektől, és munkavégzésüket is zavarhatja a betegség. A tartósan, hónapokon, éveken keresztül fennálló vagy visszatérő tünetek aggodalmat, súlyos, esetleg gyógyíthatatlan betegségtől való félelmet eredményezhetnek. A tartós panaszok miatt a betegben ismételten felmerül a súlyos, vagy rosszindulatú betegség lehetősége.

IBS panaszok miatt a betegek 3-4x többször keresik fel az orvost, többet vannak táppénzen és a megélt életminőségük rosszabb, mint a legtöbb szervi betegségben szenvedőé.

Idegi hatásokra egészséges emberben is megváltozik a gyomor-bélrendszer vérkeringése, izomműködése. emésztő nedvek termelődése. A gyomor-bél rendszer különösen látványosan reagál külső világunk terhelő hatásaira. (pl. vizsgadrukk stb.)

Irritábilis bél szindrómában a vékony- és vastagbél mozgásának (motilitásának) zavara mutatható ki. A bél izomzata a szokásosnál sokkal kisebb ingerekre is összehúzódással esetleg fájdalommal reagál. A betegek jelentős hányadában a bél, sőt az egész szervezet fokozott érzékenysége, szenzitivitása is megfigyelhető. Ezeknél az egyéneknél már a normális bélműködéshez vagy egyéb ingerekhez is különböző erősségű fájdalomérzet csatlakozhat. A tápcsatorna fokozott reakciókészsége és érzékenysége a végbélben kimutatható.

Az adatok arra utalnak, hogy a fájdalomérzés jellege is változik, tehát a zsigeri eredetű fájdalom feldolgozásának a központi zavaráról is szó lehet (alacsony fájdalomküszöb: kisebb vagy akár normális inger is kiválthatja a fájdalmat). Érdekes, hogy az IBS betegek olyan fájdalomingerre, amelyek nem a bélcsatornából indulnak el, nem reagálnak fokozottan, sőt gyakran az átlagnál jobban tűrik a testi kínokat.

A puffadásról panaszkodó betegek döntő többségénél a bélben a gáztartalom nem tér el az egészsé-gesektől, de már a normális mennyiségű bélgáz is fokozott feszülés érzést és fájdalmat eredményez. Elterjedt nézet, hogy a betegség tüneteit tartós stressz vagy különböző lelki konfliktusok válthatják ki. Ezek a tényezők valóban aktivizálják, vagy súlyosbítják a tüneteket, de önmagukban nem magyarázzák meg a betegség kialakulását és lefolyását.

A tünetek kialakulásában valószínűleg családi hajlam és szerzett tényezők egyaránt szerepet ját-szanak. A kis gyermekek későbbi viselkedéstípusait a közvetlen környezetükben zajló negatív és pozitív élmények, a „családi modell” jelentősen befolyásolja. Megállapították, hogy az irritábilis bél szindrómás betegek korai gyermekkorában átélt élményei a későbbi tüneteket alapvetően meghatározzák. Ez a magyarázata annak is, hogy irritábilis bél szindrómás betegek gyermekeinek gyakran hasonló panaszai vannak.

Alkalmanként a tünetek közvetlen jelentkezését, „gyomorrontás”, bélfertőzés, hasmenés előzi meg. Az IBS azonban nem gyulladásos betegség, nem „kolitisz”. Élesen el kell tehát különíteni a gyulladásos bélbetegségektől, a colitis ulcerosától és a Crohn-betegségtől, és bizonyíthatóan semmi köze nincs a mostanában divatos candida (gomba) fertőzéshez.

Az IBS tüneteket gyakran étkezéshez kötik a betegek, (bizonyos étel, bizonyos helyen elfogyasztott étel stb.) ezért felmerül a gondolat, hogy étel-túlérzékenység okozza a tüneteket. Semmi sem bizonyít-ja azonban, hogy ételallergia, vagy bizonyos ételek izgató hatása szerepet játszik a tünetek kialakulá-sában. Ez nem mond ellent annak, hogy az egyes ételek (pl. kávé, alkohol, csokoládé, erősebb fűsze-rek, zsíros ételek) befolyásolják a tápcsatorna mozgását, és fokozhatják a panaszokat is. Ugyanaz az étel alkalmanként kiváltja, fokozza, máskor „mérsékli” a panaszokat. Ezt a tényt az életmódi és étkezési tanácsoknál figyelembe kell venni.

Fontos tény, hogy az irritábilis bél szindrómás betegeken gyakoriak a különböző lelki és idegi (pszichés) eltérések. Túlzott aggodalom, félelem, szorongás, nyomott hangulat, levertség, depresszió, nyugtalanság, alvászavar, pánikreakciók, sőt néha komoly pszichiátriai rendellenességek is előfordulnak. Ezek a tünetek társulnak az irritábilis bél szindrómához és nem tekinthetők úgy, hogy ez az oka a betegségnek (tehát nem tekinthetők oki tényezőknek).

A székletürítés ritmusa egészséges emberben is változó. Normálisnak tekintjük a napi 3 és a heti 3 között székletet akkor, hogyha az ürítés panaszmentes, bizonyos értelemben megkönnyebbüléssel jár, és a széklet se nem kemény és se nem lágy. A széklet állaga a táplálkozástól és a folyadékfelvételtől függően azonban a normális határok között is változhat. IBS-ben az alapvető tünetek: a hasi fájdalom, a székürítés zavara (hasmenés, székrekedés, a kettő váltakozása), valamint hasi puffadás. A panaszok székelés után általában átmenetileg, de enyhülnek. Irritábilis bél szindrómában az uralkodó, jellemző tünetekhez teltségérzés, bélkorgás, bélmorgás és még egy sor változatos tünet csatlakozhat. Önmagában a fájdalom is változhat, mert a kellemetlenségérzéstől a görcsös fájdalomig terjedhet. Végbél körüli díszkomfort, elégtelen kiürülés érzés, reggeli egymás utáni székürítés, a széklet felszínén nyák, étkezést percekkel követő hasmenés stb. egészítheti ki a képet. A reggeli ismételt székürítést a betegek gyakran hasmenésként élik meg, és a félelem, hogy elindulás után sürgető helyzetbe kerülhetnek, alapvetően befolyásolja napi működésüket.

Gyakoriak a bélen kívüli funkcionális tünetek is (fejfájás, fáradékonyság, levertség, nyugtalanság, alvászavar, szívdobogás-érzés, csökkent teljesítőképesség, vizelési zavarok stb.).
Jellemző, hogy a tünetek nappal jelentkeznek, estefelé csökkennek az éjszaka) órák többnyire nyugod-tak. Ritkábban azonban jelentkezhetnek a tünetek éjszaka is.

A diagnózis felállítása nem mindig egyszerű feladat.

A funkcionális betegségek esetén általában az a probléma, hogy nincs olyan objektív vizsgálat (pl. labor, röntgen, endoszkópja stb.), amely önmagában bizonyítaná pl. az IBS-t. Évekkel ezelőtt akkor gondoltak a panaszok hátterében valamely szerv funkcionális zavarára, hogyha minden más lehetőséget már kizártak.

Mára gyakorlatilag mindenhol elfogadják a megegyezésen alapuló tünetértékelést, és erre alapozzák a kórisme felállítását. A tapasztalt orvos a beteg által elmondott panaszokból, a tartósan meglevő, de kondícióromláshoz nem vezető tünetekből már az első találkozáskor elég nagy biztonsággal fel tudja állítani a diagnózist. A szervi betegségekre utaló jelek hiánya, a beteg lelkialkatának a mérlegelése és a környezetének ismerete segítheti a kórisme felállítását. A diagnózishoz és így a kezelés beindításához tehát széles körű vizsgálatok nem szükségesek. Az eddigi felmérések alapján ez a megközelítés nagy biztonsággal alkalmazható. A különböző (alkalmanként nem is veszélytelen) vizsgálatok így csak a kezelésre nem reagáló, vagy megváltozott panaszokkal jelentkező eseteknél indokolt.
Nemzetközi egyeztető szakmai konferenciákon kidolgozták azokat a diagnosztikus feltételeket, amelyek alapján az irritábilis bél szindróma nagy valószínűséggel diagnosztizálható:

– a kórtörténet: (tartósan fennálló, vagy hónapok-évek óta vissza-visszatérő jellegzetes tünetek: hasi fájdalom, székelési zavarok, puffadás, amelyekhez kondícióromlás, súlyos betegségre utaló általános jelek nem csatlakoznak). A tünetek napközben a legkifejezettebbek, az éjszakai nyugalmat ritkábban zavarják.

– az orvosi vizsgálat: (amely során nem lehet észlelni komoly, fenyegető betegségre utaló eltérést). A has tapintása során körülírt eltérés nem észlelhető. A nyomásérzékenység legkifejezettebb a bal oldalon a köldök alatt és jobb oldalon, a has alsó részén. Ezeken a területeken gyakrabban lehet a görcsös vastagbelet érzékeny kötegként tapintani.

– minimális laboratóriumi vizsgálatok: (fehérvérsejt-szám, vörösvérsejt-szám, vérsejt-süllyedés).
A szervi betegség fennállására az úgynevezett „alarm (riasztó) tünet” hívhatja fel a figyelmet. Ezek közül a fontosabbak: a kórtörténetben szereplő jelentős fogyás, véres széklet, Iáz, hányás és az 50 év feletti életkor. Az orvosi vizsgálat során vérszegénység jelei, vagy tapintható kóros eltérés hívhatja fel más betegségre a figyelmet. A laboratóriumi vizsgálatok közül gyorsult süllyedés, emelkedett fehérvérsejt-szám, vagy vérszegénység jelentheti a riasztó tünetet. Alarmírozó tünetek esetén „kigyullad a figyelemfelkeltő piros lámpa”, és a beteg jól tervezett kivizsgálására kerül sor.

– Idősebb korban kezdődő betegség esetén fontos az egyéb kórképek kizárása.

Az irritábilis bél szindrómát további alcsoportokra szokták osztani a meghatározó tünetek alapján. Ennek alapfán megkülönböztetnek olyan eseteket, amelyekben a:

• puffadás
• szorulás, (székrekedés) • hasmenés
• váltakozó székletritmus (szorulás/hasmenés) – fájdalom a legjellemzőbb tünet.

A tünetek keveredhetnek, és gyakran puffadás, hasi fájdalommal, feszüléssel jelenti a legnagyobb problémát.
A legjellemzőbb, uralkodó tünetek meghatározásának, illetve elkülönítésének elsősorban a kezelés szempontjából van jelentősége.
A klinikai súlyosság szerint lehet az IBS enyhe, középsúlyos vagy súlyos. Nyugtalanság, szorongás miatt a betegek sokszor hetente, havonta jelentkeznek nem változó, kiújuló vagy újabb panaszokkal. A súlyosabb betegségtől, mindenekelőtt a ráktól, a fájdalomtól való félelmük motiválja ezeket a pácienseket. A lelki alkat, a külső és belső változásokra adott fokozott reakció erősíti a szorongást és a hasi panaszokat egyaránt.
A panaszok értékeléséhez tudni kell, hogy a vastagbéldaganat kialakulása hosszú időt igényel. A vastagbél teljes endoszkópos átvizsgálása után legalább 10 évig nagy biztonsággal ki lehet zárni a béldaganat veszélyét, újabb vizsgálat nélkül is. Ezért a vizsgálatok kiterjesztése, ismételt kivizsgálás csak akkor indokolt, hogyha a tünetek és jelek alapján a veszélyre figyelmet felhívó „piros lámpa” kigyúlt, és más betegségre utaló alarmírozó tünetek jelentkeznek.
 

A kezelés célja a tünetek csökkentése, és lehetőleg megszüntetése, és ezzel az életminőség javítása. Az IBS rendkívül változatos megjelenésű és súlyosságú rendellenesség. Ugyanakkor a betegség alapvetően jóindulatú, az életet nem veszélyezteti, a várható élettartamot sem csökkenti, de a panaszok makacsok, visszatérőek és alkalmanként nehezen befolyásolhatók.
Azt is reálisan kell látni, hogy bár a kezeléssel sokat lehet segíteni, és a betegség lefolyásában lehetnek hosszú tünetmentes időszakok, de teljes gyógyulásra, teljes panaszmentességre általában nem lehet számítani.
A kezelés megválasztásában legfontosabb tényezők:

• a meghatározó tünet
• a betegség súlyossága
• az irritábilis bél szindrómához csatlakozó más szervek működési zavarokra utaló jelek megléte, vagy hiánya.

Minden IBS-es beteg kezelésének alapja a tünetek jellegének feltárása, a beteg felvilágosítása a tünetek eredetéről, megnyugtatása, hogy életet befolyásoló, hosszantartó ápolást igénylő betegséggel, vagy rosszindulatú folyamattal nem kell számolni.

Az életmódi tanácsok szintén részét képezik a beteggel való kapcsolatkiépítésnek. Ez a betegcsoport éppen a régóta fennálló, vagy ki-kiújuló panaszok miatt tele van kétkedéssel és szorongással. Ezekben az esetekben az orvos-beteg kapcsolat, a kölcsönös bizalom meghatározó eleme a kezelés sikerességének vagy eredménytelenségének.
Súlyosabb esetben lelki támogatás vagy alkalmanként pszichiátriai kezelés is szükséges lehet. Szerencsére a betegek többségének enyhe, hullámzó tünetei vannak, melyek az esetek többségében uralhatók az étrend, életmód fegyelmezésével, többkevesebb gyógyszereléssel.
Az IBS krónikus betegség, amelyben a különböző gyógyszeres kezelések nem oki, csak tüneti hatásúak.

Az IBS-nek speciális diétája nincs, de ésszerű étkezéssel az esetek többségében a panaszok jelen-tősen enyhíthetők. Az étrendi és életmódi tanácsok a súlyosabb esetekben is a kezelés alappillérei. Célszerű a rendszeres étkezés kialakítása. A reggeli, tízórai, ebéd és vacsora elkülönítése. Az irritáló, izgató ételek, italok (erős fűszerek, zsiradékok, kávé, alkohol) és a dohányzás mellőzésével a hasi fájdalom, puffadás sokszor megelőzhető/enyhíthet6, de teljes kerülésük általában nem indokolt. Ebben a betegcsoportban jelentős egyéni különbségek észlelhetők a nehezen tolerálható, tehát panaszt okozó ételekben, és ugyanaz az étel sem vált ki következetesen hasonló panaszokat, sőt az egy-egy alkalommal kifejezetten panaszt okozó étel más körülmények között a betegnek jólesik, közérzetét nem befolyásolja, és semmiféle panaszt sem vált ki. Fontos, hogy a beteg figyelje meg, hogy milyen ételek váltják ki, vagy fokozzák, provokálják panaszait, mert ez segítheti a későbbi étrend kialakítását. A mesterséges édesítőszerek (szorbit, fruktóz), amelyek gyakori alkotórészei a különböző üdítőitaloknak, cukormentes rágóguminak, hasmenést válthatnak ki. Magyarországon aránylag gyakori (mintegy 10%) a tejcukor-érzékenység, ezért amennyiben a hasmenés, puffadás a fő panasz, fontos ennek tisztázása. Különösen a szorulásos,.de a váltakozó, sőt a hasmenéses csoportban is kedvező lehet a sok növényi rostot tartalmazó étrend. A joghurtba vagy kefirbe, főzelékbe elkevert étkezési korpa vizet köt, hígítja, savanyítja és növeli a béltartalmat, gyorsítja a béltartalom haladását, csökkenti a vastagbélen belüli nyomást, ezáltal a bélfal feszülését. Naponta 1-2 evőkanál búzakorpát érdemes fogyasztani, szükség esetén napi 4-6 evőkanálig emelve az adagot. (Az étkezési korpa gyógynövény-szaküzletekben és egyes élelmiszerboltokban beszerezhető). A hatás több nap után alakul ki, átmenetileg a puffadásos panaszokat fokozhatja. Előfordul, hogy valaki idegenkedik a korpától, vagy nem segít a panaszokon. Ilyenkor érdemes még egyéb rostdús ételt (pl. müzli) is megpróbálni. A rosttartalom a főzelékféléknek és a gyümölcsöknek is fontos alkotórésze. Fontos tudni, hogy az IBS mellett esetleg fennálló epekövesség tüneteit a fokozott rosttartalom erősítheti. A növényi rostokban gazdag diéta fontos a súlyosabb vastagbél-betegségek (vastagbél daganat, divertikulózis) megelőzésére is. Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a túlzott szigorú étrendi megszorítások, egyoldalú táplálkozáshoz vezethetnek, amely veszélyeket (hiánybetegségek) rejthet magában.

A rendszeres testmozgás (futás, kerékpározás, úszás, kerti munka stb.) előnyös IBS-ben is.

Az irritábifis bél szindróma kezelésében igen sokfajta gyógyszert alkalmaznak, és számuk egyre nő. A szigorú magyar előírások alapján az orvosi javaslathoz, tehát vényhez (recepthez) kötött készítmények ismertetésére nincs lehetőség. Ebben a kellemetlen tünetcsokorban ma még nincs olyan gyógyszer, ami a betegség alapját, okát tudná megváltoztatni, ezért a kezelés tapasztalaton alapul, és az uralkodó tünetekre irányul. Az alkalmazott szerek a kellemetlen tünetek enyhítésére szolgálnak.

A vényre, receptre kapható gyógyszerek hatóanyaga többféle. Vannak olyan szerek, amelyek a bélfal izomzatára hatnak, és a bélgörcs csökkenését szolgálják. Egyre több olyan készítmény kerül be-vezetésre, amelyek a bélfal fokozott érzékenységét csökkentik és válogatott esetekben számításba jönnek olyan szerek, amelyek a központi idegrendszerre hatva csökkentik a fájdalom átélését vagy a szorongást.

Az IBS-betegek jelentős részének – legalább harmadának-felének – a panaszai enyhék. Ezeknek a betegeknek kis része nem fordul orvoshoz, mert a családban, vagy a kis közösségben alkalmazott el-járások sikerrel befolyásolják a tüneteket. Az enyhe esetek másik része és a középsúlyos panaszokkal jelentkező betegek kerülnek háziorvosi, vagy a speciálisan felkészült egészségügyi ellátás látókörébe. Az igazán súlyos esetek több szakmát is igénybe vevő, nehezen befolyásolható betegek, álok kezelé-se körültekintő felkészülést és fokozott figyelmet, a lelki gondok és pszichés zavarok kezelését is magában foglalja.

Mivel erre a kellemetlen tünetegyüttesre jelenleg még olyan gyógyszer, amely a betegség okát, alap-ját tudná megszüntetni nem áll rendelkezésünkre, az alkalmazott szerek elsősorban a panaszok mérséklésére szolgálnak.

Az enyhe panaszok kezeléséhén a vény nélkül is kapható készítmények jelentősen kedvező hatásúak. Kiválasztásukhoz a vezető tünet meghatározása szükséges:

Az IBS-ben a leggyakoribb tünet a fájdalom. A szokásos görcsoldók, fájdalomcsillapítók Papaverin (papaverinium), No-spa (drotaverinum) enyhébb esetekben általában megfelelőek. Magyarországon a borsmenta alapú görcsoldók nem terjedtek el. A tápcsatorna simaizmaira szelektíven ható készítmények csökkentik a puffadást, fájdalmat és a székletürítés zavaraira is kedvező hatással vannak. Eredményes még a Meteospasmyl (alverinum- simethiconum) is. Súlyosabb esetekben, tartósan fennálló, vagy visszatérő panaszok esetén direkt a fájdalomcsillapításra kifejlesztett speciális készítmények, vagy depresszióellenes szerekre is szükség lehet, de ezek alkalmazása vényhez és alkalmanként szakorvosi véleményhez kötöttek.

Ebben a körben szorulásos betegek kezelésében a széklet térfogatát (mennyiségét) növelő anyagok (búzakorpa, cellulóz), nyugodtan tanácsolhatók. Alkalmazásuk esetén a puffadás átmenetileg foko-zódhat. A széklet rendezéséhez hosszabb időre van szükség. A hashajtók közül leginkább tartósan csak a laktulóz készítmények jönnek számításba, valamint a keserűsós vizek fogyaszthatók veszély nélkül. Az irritábilis bél szindrómában a tartós hashajtószedést mindenképpen el kell kerülni. Az esetek jelentős részében a Meteospasmyl (alverinum simethicom) sikerrel egészíti ki a kezelést.

A hasmenéses csoportban a legkedvezőbb tapasztalatok a loperamiddal (Lopedium, Huma- Loperamide) vannak. Az esetek egy részében a széklet mennyiségét növelő anyagok (pl. búzakorpa, müzli, gyümölcsök stb.) javasolhatók.

Talán a legnehezebb a puffadásos panasz kezelése. A vény nélkül rendelkezésre álló szerektől: Meteospasmyl (alverinum, simethicom), Espumisan (simethicom), Pankreoflat (pancreatinum tartalmú kombinált készítmény) mérsékelt eredmények remélhetők.

Az IBS-hez gyakran csatlakozó lelki problémák miatt középsúlyos és súlyos betegek pszichés vezetése érdemi része a kezelésnek.
A kifejezetten súlyos esetek rendszeres ellenőrzést, szoros kontrollt és együttműködni tudó belgyógyász, gasztroenterológus és pszichiáter segítségét igényli. A lelki vezetés és pszichoterápia kiegészítő fontos eleme lehet a betegek tüneteken alapuló kezelésének.

A fent elmondottak igazolják azt, hogy az IBS olyan komplex tünetegyüttes, amelynek eredményes kezeléséhez a rendelkezésre álló gyógyszerek megfelelő és eredményes alkalmazásához elengedhetetlen az orvosi vizsgálat, kivizsgálás és tanács.

Az IBS prognózisa az életkilátásokat illetően jó, a gyógyulást illetően azonban nem. A tünetek általában fiatal felnőtt korban kezdődnek és több évtizedes lefolyásra számíthatunk. Sok kellemetlenséget okozhat a beteg számára, ugyanakkor nem károsítja a belet, nem vezet súlyosabb betegséghez (pl. rák), nem csökkenti az élettartamot.
A kutatás rendkívül intenzív az IBS megismerésében és kezelésében. Valószínű, hogy néhány éven belül lesznek olyan gyógyszereink és egyéb eljárásaink, amelyek a kezelést még hatásosabbá teszik.
Az életmódi javaslatok fontos része a beteg tájékoztatása, a panaszok jellegének, eredetének feltárása és a tervezett kezelési eljárások lehetőségeinek közös egyeztetése.
 

Irodalom

• Dr Újszászy László, Dr Lakatos László, Dr. Horváth Gábor, Dr. Bene László: Kérdések és válaszok az IBS-ről
Tájékoztató a vastagbélbetegségekről, MGT Colon Szekció és az Alapítvány a vastagbélbetegekért kiadványa
• www.ibsfo.hu